Consentimiento para la intervención y/o tratamiento

Por la presente, doy mi consentimiento para recibir servicios de intervención y/o servicios de tratamiento de Right Direction Services, LLC.

SERVICIOS DE DIRECCIÓN CORRECTA LLC

7210 E State Street, Suite 102, Rockford, IL 61108

Doy mi consentimiento para que Right Direction Services, LLC utilice o divulgue mi información médica protegida con el propósito de mi atención, así como para obtener referencias a un proveedor de tratamiento.

Al firmar este Formulario de Información y Consentimiento del Cliente como Cliente o tutor/padre/madre de dicho Cliente, confirmo haber leído, comprendido y aceptado los términos y condiciones contenidos en este formulario, en el documento de Derechos del Cliente y en las normas de participación que se me han proporcionado. Reconozco que se me han proporcionado estos documentos y que se me ha brindado la oportunidad adecuada para responder cualquier pregunta o solicitar aclaraciones sobre cualquier duda que tenga. Acepto voluntariamente recibir servicios de intervención y/o tratamiento de los consejeros de Right Direction Services, LLC.

Entiendo que tengo derecho a una atención considerada, segura y respetuosa, sin discriminación por raza, etnia, color, género, orientación sexual, edad, religión, nacionalidad ni fuente de ingresos. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier aspecto de mi atención.

Consentimiento / Agradecimientos

La participación en los servicios del Programa de Conducción Bajo la Influencia (DUI) a través de la tecnología de telesalud en línea es totalmente voluntaria. No es obligatorio participar en los servicios del Programa DUI a través de esta opción de telesalud.

La plataforma de teleconferencias ZOOM de telesalud seleccionada por el Instituto Breining cumple con las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Sin embargo, el uso de cualquier formato de telesalud en línea puede, por su naturaleza, presentar un riesgo potencial de divulgación de su información personal. Si no desea exponerse a este riesgo potencial, no debe utilizar el formato de telesalud en línea para completar su programa de DUI.

Al completar este formulario, usted acepta voluntariamente recibir y participar en los servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de Internet de telesalud en línea.

Consentimiento para la divulgación de información

Usted declara comprender que las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de la información relacionada con los participantes de Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación y participar en las actividades del programa Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com) mediante la tecnología de telesalud en línea, usted consiente la divulgación de su información personal, y específicamente la divulgación de su nombre e imagen, en la medida necesaria para participar en los servicios del programa proporcionados a través de plataformas de telesalud, y específicamente la plataforma de teleconferencias Zoom.

Acuerdo de confidencialidad / no divulgación - Otra información del participante.

Al firmar a continuación, certifico que entiendo que la información relacionada con los participantes del programa Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com) está protegida contra divulgación por las leyes y regulaciones federales y estatales. Asimismo, entiendo que estas leyes y regulaciones me prohíben divulgar a terceros cualquier información relacionada con cualquier participante del programa Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación, indico mi consentimiento para que:

1. Mantendré la confidencialidad de toda la información aprendida y las observaciones realizadas por mí durante la participación en Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com) proporcionada a través de plataformas de telesalud y específicamente la información aprendida y las observaciones realizadas durante la plataforma de teleconferencia Zoom.

2. No fotografiaré ni grabaré la voz o la imagen de ningún otro participante mientras reciba los servicios del programa Right Direction Services LLC (también conocido como MyDUIClass.com) proporcionados a través de plataformas de telesalud y específicamente durante cualquier teleconferencia de Zoom.

3. Mantendré la confidencialidad de la teleconferencia al aceptar no permitir que ninguna persona que no sea yo escuche u observe ninguna teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que brinde servicios del programa y, específicamente, cualquier teleconferencia de Zoom.

4. No permitiré que ninguna otra persona fotografíe o grabe la voz o la imagen de ningún participante en ninguna teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que brinde servicios del programa y, específicamente, ninguna teleconferencia de Zoom.

Reconocimiento del cliente

Al firmar y enviar este Acuerdo:

• Elijo participar voluntariamente en los Servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de Internet de telesalud en línea; y
• Entiendo que no existe garantía de confidencialidad al utilizar el servicio de tecnología de telesalud en línea debido a la naturaleza de la tecnología de Internet.

Acuerdo de servicios al cliente

Como cliente de Right Direction Services LLC, acepto y comprendo que:

Asistiré a todas las sesiones programadas. La inasistencia podría resultar en la baja del programa.

Contribuiré a establecer y desarrollar mis objetivos de tratamiento.

Me abstendré de todas las sustancias que alteren el estado de ánimo mientras asista a clases.

Participaré en el Programa de Educación para la Reducción de Riesgos.

Debo tener una puntuación del 75% o más en el examen final para completar este curso.

La documentación de finalización se proporcionará después de:
a. Todos los documentos están completos y firmados.
b. Recibir una puntuación de aprobación del 75% o más
c. Todos los honorarios estén pagados en su totalidad.