Consentimiento para Intervención y/o Tratamiento

por la presente doy mi consentimiento para recibir servicios de Intervención y/o Tratamiento de Right Direction Services, LLC.

RIGHT DIRECTION SERVICES LLC

7210 E State Street, Suite 102 Rockford IL 61108

Consiento el uso o la divulgación de mi información de salud protegida por parte de Right Direction Services, LLC con el propósito de mi atención, así como para obtener cualquier referencia a un proveedor de tratamiento.

Al firmar este Formulario de Información y Consentimiento del Cliente como Cliente o Tutor/Padre de dicho Cliente, reconozco que he leído, entiendo y acepto los términos y condiciones contenidos en este formulario, en el documento de Derechos del Cliente y en los documentos de reglas de participación que se me han proporcionado. Reconozco que se me han entregado estos documentos y se me ha dado una oportunidad adecuada para abordar cualquier pregunta o solicitar aclaraciones sobre cualquier cosa que no me quede clara. Acepto voluntariamente recibir servicios de Intervención y/o Tratamiento de los Consejeros de Right Direction Services, LLC.

Entiendo que tengo derecho a una atención considerada, segura y respetuosa, sin discriminación por motivos de raza, etnia, color, género, orientación sexual, edad, religión, origen nacional o fuente de pago. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier aspecto de mi atención.

Consentimiento / Reconocimientos

La participación en los servicios del Programa para Conductores Bajo la Influencia (DUI) a través de la tecnología de teleconsulta en línea es completamente voluntaria. Usted no está obligado a participar en los servicios del Programa DUI mediante esta opción de teleconsulta.

La plataforma de teleconferencia ZOOM seleccionada por Breining Institute cumple con las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Sin embargo, el uso de cualquier formato de teleconsulta en línea puede, por su naturaleza, presentar un riesgo potencial de divulgación de su información personal. Si no desea exponerse a este riesgo potencial, no debe utilizar el formato de teleconsulta en línea para completar su programa DUI.

Al completar este formulario, usted acepta voluntariamente recibir y participar en los servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de teleconsulta en línea.

Consentimiento para la Divulgación de Información

Usted declara entender que las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de la información relacionada con los participantes de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación y participar en las actividades del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) utilizando la tecnología de teleconsulta en línea, usted consiente la divulgación de su información personal, y específicamente la divulgación de su nombre e imagen, en la medida necesaria para la participación en los servicios del programa proporcionados a través de plataformas de teleconsulta y específicamente la plataforma de teleconferencia Zoom.

Acuerdo de confidencialidad / no divulgación - Información de otros participantes.

Al firmar a continuación, declaro entender que la información relativa a los participantes del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) está protegida contra su divulgación por leyes y regulaciones federales y estatales. Además, entiendo que estas leyes y regulaciones prohíben que yo divulgue a terceros cualquier información relacionada con cualquier participante del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación, indico mi acuerdo en que:

1. Mantendré la confidencialidad de toda la información aprendida y las observaciones realizadas por mí durante la participación en Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) proporcionada a través de plataformas de teleconsulta y específicamente la información aprendida y las observaciones realizadas durante la plataforma de teleconferencia Zoom.

2. No fotografiaré ni grabaré la voz o la imagen de ningún otro participante mientras reciba los servicios del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) proporcionados a través de plataformas de teleconsulta y específicamente durante cualquier teleconferencia de Zoom.

3. Mantendré la confidencialidad de la teleconferencia al aceptar no permitir que ninguna persona que no sea yo escuche u observe cualquier teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que proporcione servicios del programa y específicamente cualquier teleconferencia de Zoom.

4. No permitiré que ninguna otra persona fotografíe o grabe la voz o la imagen de ningún participante en cualquier teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que proporcione servicios del programa y específicamente cualquier teleconferencia de Zoom.

Reconocimiento del Cliente

Al firmar y enviar este Acuerdo:

• Elijo participar voluntariamente en los Servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de teleconsulta en línea; y
• Entiendo que no hay garantía de confidencialidad al utilizar el servicio de tecnología de teleconsulta en línea debido a la naturaleza de la tecnología de Internet.

Acuerdo de Servicios al Cliente

Como cliente de Right Direction Services LLC, acepto y entiendo que:

Asistiré a todas las sesiones programadas. La falta de asistencia puede resultar en la terminación del programa.

Contribuiré al establecimiento y desarrollo de mis objetivos de tratamiento.

Me abstendré de todas las sustancias que alteran el estado de ánimo mientras asista a las clases.

Participaré en el Programa de Educación para la Reducción de Riesgos.

Debo obtener una calificación del 75% o superior en el Examen Final para completar este curso.

Se proporcionará la documentación de finalización después de:
a. Que todos los documentos estén completados y firmados
b. Obtener una calificación aprobatoria del 75% o superior
c. Que todas las tarifas estén pagadas en su totalidad.