Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Por favor, habilite JavaScript en su navegador para completar este formulario.Yo, *NombreSegundo nombreApellidoconsiento la divulgación de la siguiente información únicamente: *Número de horas de clase completadasNombre de la clase completadaPuntuación aprobatoriaInformación de evaluación y diagnóstico (si aplica)Para mi *Comprobante de InscripciónCertificado de FinalizaciónElija solo 1; si es para el Certificado de finalización, no lo envíe hasta que haya recibido la notificación de que su certificado ha sido emitido.Para ser divulgado a: (Nombre del tercero) *Esto puede ser el Tribunal del Condado, un Abogado, el Departamento de Libertad Condicional o el DMV.Me gustaría que esta información se enviara a través de: (Seleccione uno) *FaxCorreo electrónicoCorreo postalDirección de correo electrónico del terceroNúmero de fax del terceroDirección postal del terceroDirección Línea 1Línea de dirección 2Ciudad--- Seleccione el estado ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawáiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMíchiganMinnesotaMisisipiMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingEstadoCódigo postalTérminos para el uso del Formulario de Autorización *Entiendo que este consentimiento finalizará 1 año después de la finalización de los servicios proporcionados por Right Direction Services LLC o en cualquier otra acción en la que se haya otorgado el consentimiento, lo que ocurra más tarde.Entiendo que cualquier divulgación de información confidencial se rige por las regulaciones federales sobre la confidencialidad de los registros de pacientes con abuso de alcohol y drogas (42 C.F.R. Parte 2). Dichas regulaciones permiten a los receptores de información confidencial volver a divulgarla únicamente en relación con sus deberes oficiales.Firma (Si es menor, debe firmar el padre o tutor) * Borrar firma Captcha Personalizado * = Enviar
