Formulario de autorización

I,

Primero

Medio

Último

Consiento la divulgación de la siguiente información únicamente:

Para mi

Seleccione solo 1, si es para Certificado de finalización no envíe hasta que haya recibido la notificación de que su certificado ha sido emitido

Para ser entregado a: (Nombre del tercero)

Este puede ser el Tribunal del Condado, un abogado, libertad condicional o un DMV.

Me gustaría que esta información me sea enviada vía: (Seleccione una)

Dirección de correo electrónico de terceros

Número de fax de terceros

Dirección de correo de terceros

Dirección Línea 1

Línea de dirección 2

Ciudad

Estado

Código postal

Condiciones de uso del formulario de autorización

Entiendo que este consentimiento finalizará 1 año a partir de la prestación de los servicios prestados por Right Direction Services LLC o en otra acción en la que se otorgó el consentimiento, lo que ocurra más tarde.
Entiendo que cualquier divulgación de información confidencial se rige por las regulaciones federales sobre la confidencialidad de los registros de pacientes con problemas de alcohol y drogas (42 CFR Parte 2). Dichas regulaciones permiten a quienes reciben información confidencial volver a divulgarla únicamente en el marco de sus funciones oficiales.

Firma (Si es menor de edad, que firme el padre o tutor)

Firma clara

Captcha personalizado

=