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Consentimiento de IL para intervención y/o tratamiento

I,

Por la presente, doy mi consentimiento para recibir servicios de intervención y/o servicios de tratamiento de Right Direction Services, LLC.

SERVICIOS DE DIRECCIÓN CORRECTA LLC

7210 E State Street, Suite 102, Rockford, IL 61108

Doy mi consentimiento para que Right Direction Services, LLC utilice o divulgue mi información médica protegida con el propósito de mi atención, así como para obtener referencias a un proveedor de tratamiento.

Al firmar este Formulario de Información y Consentimiento del Cliente como Cliente o tutor/padre/madre de dicho Cliente, confirmo haber leído, comprendido y aceptado los términos y condiciones contenidos en este formulario, en el documento de Derechos del Cliente y en las normas de participación que se me han proporcionado. Reconozco que se me han proporcionado estos documentos y que se me ha brindado la oportunidad adecuada para responder cualquier pregunta o solicitar aclaraciones sobre cualquier duda que tenga. Acepto voluntariamente recibir servicios de intervención y/o tratamiento de los consejeros de Right Direction Services, LLC.

Entiendo que tengo derecho a una atención considerada, segura y respetuosa, sin discriminación por raza, etnia, color, género, orientación sexual, edad, religión, nacionalidad ni fuente de ingresos. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier aspecto de mi atención.

I,

Doy mi consentimiento para que Right Direction Services, LLC me brinde servicios de intervención y/o tratamiento. He recibido el consentimiento informado del Departamento de Servicios Humanos, el folleto, la lista de referencias, el formulario de verificación, el Documento de Derechos del Cliente de la agencia y las Reglas de Participación, y acepto sus términos.

Firma clara
Fecha / Hora