Consentimiento de Illinois para Intervención y/o Tratamiento

por la presente doy mi consentimiento para recibir servicios de Intervención y/o Tratamiento de Right Direction Services, LLC.

RIGHT DIRECTION SERVICES LLC

7210 E State Street, Suite 102 Rockford IL 61108

Consiento el uso o la divulgación de mi información de salud protegida por parte de Right Direction Services, LLC con el propósito de mi atención, así como para obtener cualquier referencia a un proveedor de tratamiento.

Al firmar este Formulario de Información y Consentimiento del Cliente como Cliente o Tutor/Padre de dicho Cliente, reconozco que he leído, entiendo y acepto los términos y condiciones contenidos en este formulario, en el documento de Derechos del Cliente y en los documentos de reglas de participación que se me han proporcionado. Reconozco que se me han entregado estos documentos y se me ha dado una oportunidad adecuada para abordar cualquier pregunta o solicitar aclaraciones sobre cualquier cosa que no me quede clara. Acepto voluntariamente recibir servicios de Intervención y/o Tratamiento de los Consejeros de Right Direction Services, LLC.

Entiendo que tengo derecho a una atención considerada, segura y respetuosa, sin discriminación por motivos de raza, etnia, color, género, orientación sexual, edad, religión, origen nacional o fuente de pago. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas sobre cualquier aspecto de mi atención.

doy mi consentimiento para que Right Direction Services, LLC me proporcione Servicios de Intervención y/o Tratamiento. Se me ha proporcionado el Consentimiento Informado del Departamento de Servicios Humanos, el Folleto, la Lista de Referencias, el Formulario de Verificación, el Documento de Derechos del Cliente de la agencia y las Reglas de Participación, y estoy de acuerdo con sus términos.

HOJA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Consentimiento / Reconocimientos

La participación en los servicios del Programa para Conductores Bajo la Influencia (DUI) a través de la tecnología de teleconsulta en línea es completamente voluntaria. Usted no está obligado a participar en los servicios del Programa DUI mediante esta opción de teleconsulta.

La plataforma de teleconferencia ZOOM seleccionada por Breining Institute cumple con las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Sin embargo, el uso de cualquier formato de teleconsulta en línea puede, por su naturaleza, presentar un riesgo potencial de divulgación de su información personal. Si no desea exponerse a este riesgo potencial, no debe utilizar el formato de teleconsulta en línea para completar su programa DUI.

Al completar este formulario, usted acepta voluntariamente recibir y participar en los servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de teleconsulta en línea.

Consentimiento para la Divulgación de Información

Usted declara entender que las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de la información relacionada con los participantes de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación y participar en las actividades del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) utilizando la tecnología de teleconsulta en línea, usted consiente la divulgación de su información personal, y específicamente la divulgación de su nombre e imagen, en la medida necesaria para la participación en los servicios del programa proporcionados a través de plataformas de teleconsulta y específicamente la plataforma de teleconferencia Zoom.

Acuerdo de confidencialidad / no divulgación - Información de otros participantes.

Al firmar a continuación, declaro entender que la información relativa a los participantes del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) está protegida contra su divulgación por leyes y regulaciones federales y estatales. Además, entiendo que estas leyes y regulaciones prohíben que yo divulgue a terceros cualquier información relacionada con cualquier participante del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com). Al firmar a continuación, indico mi acuerdo en que:

1. Mantendré la confidencialidad de toda la información aprendida y las observaciones realizadas por mí durante la participación en Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) proporcionada a través de plataformas de teleconsulta y específicamente la información aprendida y las observaciones realizadas durante la plataforma de teleconferencia Zoom.

2. No fotografiaré ni grabaré la voz o la imagen de ningún otro participante mientras reciba los servicios del programa Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) proporcionados a través de plataformas de teleconsulta y específicamente durante cualquier teleconferencia de Zoom.

3. Mantendré la confidencialidad de la teleconferencia al aceptar no permitir que ninguna persona que no sea yo escuche u observe cualquier teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que proporcione servicios del programa y específicamente cualquier teleconferencia de Zoom.

4. No permitiré que ninguna otra persona fotografíe o grabe la voz o la imagen de ningún participante en cualquier teleconferencia de Right Direction Services LLC (también conocida como MyDUIClass.com) que proporcione servicios del programa y específicamente cualquier teleconferencia de Zoom.

Reconocimiento del Cliente

Al firmar y enviar este Acuerdo:

• Elijo participar voluntariamente en los Servicios del Programa DUI utilizando la tecnología de teleconsulta en línea; y
• Entiendo que no hay garantía de confidencialidad al utilizar el servicio de tecnología de teleconsulta en línea debido a la naturaleza de la tecnología de Internet.

TABLA DE TARIFAS FIRMADA

Clase de DUI por Zoom

Nivel I - Educación sobre riesgos de 10 horas     $200

Política de tarifas

La tarifa para la Educación sobre Riesgos de 10 horas debe pagarse antes del inicio de la clase.

Asistencia para el pago (solo para clientes de Illinois)

Ningún residente de Illinois será rechazado debido a su incapacidad de pago. Si usted está experimentando dificultades financieras, podría ser elegible para recibir fondos del Departamento de Servicios Humanos de Illinois/División de Alcoholismo y Abuso de Sustancias, siempre que pueda respaldar su solicitud con pruebas de su incapacidad de pago. Las tarifas pueden revisarse en cualquier momento si hay un cambio en su situación financiera.

Right Direction Services, LLC factura al DDDPF por clientes indigentes

Requisitos para la asistencia

Para calificar para la asistencia de pago a través del Programa DDDPF para Clientes Indigentes, se le solicitará que proporcione la siguiente documentación, la cual se mantendrá en su expediente:

• Documentos de verificación de ingresos (recibo de nómina, formulario 1040, W-2, tarjeta de desempleo)
• Información del seguro (si corresponde)
• Información laboral
• Información de dependientes

Pautas anuales de ingresos para calificar a los infractores de DUI para asistencia por indigencia en casos de DUI

Estas pautas son las mismas que las Pautas Federales de Pobreza (ver)

Personas en la familia / hogar                              Pauta de pobreza

1                                                                             $15,060

2                                                                             $20,440

3                                                                             $25,820

4                                                                             $31,200

5                                                                             $36,580

6                                                                             $41,960

7                                                                             $47,340

8                                                                             $52,720

Para familias/hogares con más de 8 personas, añada $5,380 por cada persona adicional.

INFORMACIÓN DE INGRESOS DEL CLIENTE

CERTIFICACIÓN DE INGRESOS DEL CLIENTE

Certifico que, a mi leal saber y entender, y basándome en la información proporcionada por el cliente

FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE LA LISTA DE REFERENCIAS Y LISTA DE PROVEEDORES SUPR - CONDADO DE WINNEBAGO

ROSECRANCE - MARLOWE HOUSE -  HOGAR DE RECUPERACIÓN
1365 UNIVERSITY DR.
ROCKFORD, IL 61107
815-229-1905 

Se me ha mostrado esta lista de proveedores de educación sobre riesgos de DUI con licencia, proveedores de evaluación de DUI y programas de tratamiento de abuso de sustancias. Entiendo que puedo acceder a cualquier servicio necesario de un programa de mi elección.

Derechos del Cliente

No se le negará el acceso a los servicios por motivos de raza, religión, origen étnico, discapacidad, orientación sexual o estado de VIH.

Usted tiene derecho a que se le presten servicios en el entorno menos restrictivo disponible.

Usted tiene derecho a un acceso no discriminatorio a los servicios según lo especificado en la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (42 USC 12101).

Usted tiene la garantía de confidencialidad, lo que significa que ninguna información será divulgada sin una autorización firmada. La información en los expedientes del cliente se mantendrá confidencial de acuerdo con la Ley y Regulación Federal, 42 CFR Parte 2, la Ley de Confidencialidad del SIDA bajo la Ley de Enfermedades Transmisibles de Salud Pública 305 y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. La información se proporcionará a otras agencias y recursos de referencia solo con su autorización por escrito.

Usted no tiene que proporcionar información sobre su estado de VIH/SIDA o pruebas. Si se proporciona información, esta no aparecerá en su expediente clínico, no se discutirá con el personal ni se divulgará a ninguna otra agencia.

Las violaciones de estas leyes y regulaciones son un delito. Las violaciones sospechosas pueden ser reportadas a las autoridades competentes. EXCEPCIONES: a) la divulgación de información sobre un delito cometido por un cliente en la organización, o una amenaza de cometer dicho delito; b) la divulgación de información sobre sospechas de abuso o negligencia infantil, según lo permitido, requerido y consistente con la ley estatal; c) la divulgación de los propios expedientes de un cliente al cliente, o según lo consentido por escrito por el cliente; d) las comunicaciones de información entre el personal que necesite la información en relación con sus funciones, ya sea dentro de la organización o con una entidad que tenga control administrativo directo sobre los servicios; e) la divulgación de información al personal médico si es necesario en una emergencia médica; f) la divulgación de información según lo autorizado por una orden judicial apropiada al demostrar causa justificada, después del procedimiento y notificación adecuados, y con las salvaguardias apropiadas contra la divulgación no autorizada contenidas en la orden según lo establecido en 42 CFR 2.61-2.67 (1987); g) la divulgación de información a personal calificado con el propósito de realizar investigación científica según lo establecido en 42 CFR 2.52 (1987) (si dicha divulgación cumple con las regulaciones de HIPAA, 45 CFR 160, 162 y 164); h) la divulgación de información a personal calificado que esté autorizado por ley o que proporcione asistencia financiera con el propósito de realizar actividades de auditoría o evaluación.

El estado de Illinois exige la notificación de casos de tuberculosis. Las personas con sospecha o confirmación de tuberculosis serán reportadas a Salud Pública, proporcionando información relacionada con la tuberculosis según lo exige el estatuto.

Usted tiene derecho a solicitar que su información de salud sea transmitida a otras agencias por un método alternativo; usted tiene derecho a solicitar un registro de las divulgaciones de su información de salud.

Usted tiene derecho a dar o denegar su consentimiento informado con respecto al tratamiento y a la información confidencial sobre usted. Usted tiene derecho a recibir información sobre las opciones de tratamiento y a participar en un plan de tratamiento individual y en la evaluación del tratamiento, incluyendo el derecho a obtener una segunda opinión de una fuente calificada a su propio costo.

Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar sus expedientes clínicos. Usted tiene derecho a solicitar correcciones de errores o información incompleta.

Usted puede negarse al tratamiento o a procedimientos de tratamiento específicos en cualquier momento. Si se niega el tratamiento, el clínico discutirá las alternativas disponibles o las posibles consecuencias de negarse al tratamiento o a procedimientos de tratamiento específicos.

Usted recibirá una copia del Procedimiento de Quejas y no se le negará el servicio, se le suspenderá del tratamiento o se le dará de baja del tratamiento por presentar una queja.

Si se sospecha de abuso o negligencia de un cliente con capacidad disminuida, se debe notificar al Departamento de Salud Pública y/o a otras agencias apropiadas.

Cualquier incidente de abuso o negligencia será reportado al Departamento de Salud Pública de Illinois, al Departamento de Servicios Humanos de Illinois o a la Policía Estatal de Illinois para su investigación.

Usted tiene derecho a esperar que las personas asignadas a sus servicios tengan la educación y las credenciales adecuadas y que esas personas se comporten de manera profesional y ética.

Entiendo las protecciones de confidencialidad y mis derechos como cliente según lo establecido y por la presente doy mi consentimiento para los servicios relacionados con sustancias. He recibido una copia de los Derechos del Cliente y el Procedimiento de Quejas.

Declaración de Derechos y Responsabilidades del Cliente

Como Cliente/Participante de este programa, acepto y entiendo plenamente que:

Busco participar voluntariamente en el Programa Educativo de Reducción de Riesgos por Conducir Bajo la Influencia (DUI).

Puedo dar por terminada mi participación voluntariamente en cualquier momento.

Haré todo lo posible por contribuir en las discusiones grupales. 

Se espera que pague la totalidad de las clases, a menos que haya sido aprobado para recibir apoyo financiero del DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE ILLINOIS, DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y RECUPERACIÓN DEL USO DE SUSTANCIAS (SUPR).

Soy responsable de asistir a las citas programadas regularmente o de cancelarlas o reprogramarlas con más de 24 horas de anticipación si no puedo asistir a una cita.

Me comportaré de manera apropiada durante las clases. Entiendo que el abuso verbal o las amenazas de violencia física no serán tolerados.

No estaré bajo la influencia de ninguna droga no recetada y/o alcohol mientras asista al Programa Educativo de Riesgos por DUI.

El incumplimiento de los puntos numerados del 5 al 7 es motivo de terminación de los servicios.

Entiendo que dos citas consecutivas perdidas sin previo aviso o las citas perdidas regularmente son motivo de terminación del programa. 

Tengo derecho a ser informado por escrito si se está considerando finalizar mi participación en el programa. Tengo derecho a impugnar esta terminación si considero que es injusta.

Mi información personal y mi participación en el programa son confidenciales y solo pueden ser divulgadas con mi permiso por escrito.

Se proporcionará la documentación de finalización de la educación al obtener una puntuación aprobatoria del 75%, una vez que se haya recibido toda la documentación requerida y se hayan pagado la totalidad de las tarifas evaluadas.

Acuerdo de Servicios al Cliente

Como cliente de Right Direction Services LLC, acepto y entiendo que:

Asistiré a las sesiones programadas. La falta de asistencia será reportada al Secretario de Estado. Tres sesiones perdidas por cualquier motivo pueden resultar en la terminación del programa.

Pagaré las tarifas evaluadas a tiempo.

Contribuiré al establecimiento y desarrollo de mis objetivos de tratamiento.

Me abstendré de todas las sustancias que alteran el estado de ánimo mientras asista a las clases.

Participaré en el Programa de Educación para la Reducción de Riesgos.

Debo obtener una calificación del 75% o superior en el Examen Final para completar este curso.

Se proporcionará la documentación de finalización después de:
a. Que todos los documentos estén completados y firmados
b. Obtener una calificación aprobatoria del 75% o superior
c. Que todas las tarifas estén pagadas en su totalidad.